医保支付制度作用(医保支付制度作用是什么)

医保支付制度作用是什么

变化一：建立家庭共济账户，个人账户缴费来源减少

2020年8月26日国家医保局发布了医保改革的征求意见稿，提出要建立家庭共济账户，并且要调整个人账户和统筹基金的来源比例。

也就是说，今后我们医保个人账户中的余额，除了为自己支付医药费以外，还可以支付配偶、父母和子女的医疗费用。

本次改革提出建立家庭共济账户，有利于优化资源分配，也扩大了医保卡的使用范围，对大家来说更为有利。

意见还明确了个人账户的调整方案，今后交社保时单位缴纳的部分将全部划归统筹基金，也就是说个人账户的资金来源将减少。

进行此项改革的初衷是为了盘活沉积的个人账户基金，但在实施过程中效果究竟如何，还需要经过时间的检验。

变化二：门诊纳入报销体系，报销比例50%起

在过去，统筹基金不能被用于门诊报销，但今后就不是这样了。

2020年医改的征求意见稿提出要建立完善的普通门诊医疗费用统筹机制，将来慢性病、多发病和常见病的普通门诊医疗费都将纳入统筹基金的支付范围，而且报销比例将从50%起步，并逐步提高保障水平。

这项举措十分人性化，大家不可能每次进医院都是住院、手术，支持普通门诊报销毫无疑问会令医保变得更为实用。

变化三：全国参保信息互联互通，清退重复参保

根据2020年9月份国家医保局、财政部、国家税务总局发布的《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》，自2021年起，全国参保信息将实现互联互通、动态更新，可实时查询。

过去我们的医保信息不能联通，或仅支持部分地区、省市之间联通，但从明年开始，我们的医保参保信息将实现全国范围内的互联互通，更换过缴费城市的群体，也能够同步查询之前的参保记录了。

此外，新规还明确了重复参保的定义，而且将有序清理重复参保作为主要任务之一。该举措有利于杜绝证件挂靠、多地参保获得购房资格等擦边或违规操作，也有利于减少财政补助的浪费。

变化四：因故断缴，设置6个月以内待遇享受等待期

现行制度下，医保一旦断缴就不能享受报销待遇了，即使恢复缴费，也需要经过3-6个月。

但今后情况将发生变化，在新规之后，若参保人已经连续两年以上参加医保，因故断缴后，断缴不超过3个月的，恢复缴费即可恢复医保待遇；断缴超过3个月的，各地可酌情设立不超过6个月的待遇享受等待期。

此举提高了参保的连续性，保障了参保人待遇的无缝衔接，也是人性化的体现。

变化五：推进按病种付费试点工作，老百姓更省心

去年国家医保局等还推进了医保支付方式由“按项目付费”到“按病种付费”的改革。根据国家给出的时间表，2020年为模拟运行，2021年将正式启动。

医保 作用

　　具体的来说，医保卡有两个作用，一是作为入院凭证，即如果需要住院出示此卡，就可以享受医保的报销。具体如何报销可以查看社保网。二是，可以在看门诊时用来支付药费和在药店买药。　　医保卡的主要功能有：　　社保功能：社会保障卡用于社会保障各项业务领域的集成电路卡，是办理各项社会保障业务、申领各项社会保险待遇及医疗保险就医结算等的电子凭证。目前参保人员可持社保卡在定点医院看病、在定点药店买药时进行实时结算。　　金融功能：社保卡具有银联功能，可作为银行卡使用，可以存取钱、刷卡购物。　　扩展功能：社保卡是大容量芯片卡，预留了扩展空间，下一步，首先从社会保障业务起步，逐步拓展到社会公共管理事务应用。

医保支付制度作用是什么意思

住院的起付金也叫起付线，医保政策规定，参保人员住院，出院结账时都会有起付线的，费用在起付线以内时医保不能报销，超过了起付线，才能享受医保按比例报销的政策。医院的级别不同，起付线也不一样。级别越高的医院，起付线越高。

医保支付方式改革的意义

医疗保障局是市政府组成部门，2019年新成立的单位，市医保局设办公室、规划财务和政策法规科、待遇保障科、医药服务管理和价格招标采购科、基金管理科5个行政科室和医疗保险服务中心。

一、办公室。负责组织协调局机关日常工作，承办党务、政务工作，负责会议组织、各类信息的上传下达，做好来文来电收发、登记、传递、交办、督办、建档和存查等工作；负责干部人事、劳动工资、干部教育、后勤保障服务管理工作；负责党建工作、意识形态工作、党风廉政建设工作；负责综合性材料和工作计划、总结的起草、拟订工作，负责信息统计工作，承担医疗保障新闻宣传工作；负责工会、共青团、妇联等群团组织工作；负责信访工作;完成领导交办的其他工作。

二、规划财务和政策法规科。负责拟订全市医疗保险、生育保险等医疗保障政策、规划和标准并组织实施；组织开展医疗保障政策研究；负责全市定点医疗机构和定点零售药店服务协议管理、服务质量考核及稽核工作，参与公立医疗机构绩效考评；负责医疗保险基金征缴稽核、基金拨付稽核和补充医疗保险稽核；承担机关和医疗保险服务中心预决算、机关财务、资产管理、内部审计工作，推进医疗保障公共服务体系和信息化建设；承担规范性文件审查工作，承担行政复议、行政应诉等工作。

三、待遇保障科。负责拟订全市医疗保障筹资和待遇政策规定，统筹全市公务员医疗保险、职工医疗保险、城乡居民医疗保险等医疗保障待遇标准并组织监督实施；统筹推进多层次医疗保障体系建设；健全完善医疗保障关系转移接续制度；拟订并组织实施长期护理保险制度改革实施方案；负责拟订全市医疗救助政策规定并组织实施。

四、医药服务管理和价格招标采购科。负责拟订全市医保目录和支付标准，建立动态调整机制；负责制定医保目录准入谈判规则并组织实施；负责拟订全市定点医药机构医保协议和支付管理、异地就医管理办法和结算政策；组织推进医保支付方式改革；组织开展药品、医用耗材、医疗技术的经济性评价。负责拟订全市药品、医用耗材价格、医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，合理制定和调整医疗服务价格，理顺诊疗、护理、手术、康复、中医等医疗服务和床位价格在医疗服务中的比价关系，建立分类管理、动态调整、多方参与的医药价格形成机制及价格监测、信息发布制度；负责拟订全市药品、医用耗材的招标采购、配送及结算管理政策并监督实施；负责药品、医用耗材招标采购平台建设。

五、基金管理科。负责拟订全市医疗保障基金监督管理办法并组织实施。建立健全医疗保障基金安全防控机制，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度;监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

医保支付制度改革是指

4月7日召开的国务院常务会议，确定建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施，拓宽个人账户资金使用范围，减轻群众医疗负担。

具体来看，职工医保主要有4个方面的变化。

更多门诊费用纳入医保报销

会议指出，我国新一轮医改建立了世界上规模最大、惠及十多亿人的基本医保网，对减轻群众就医负担、缓解看病贵发挥了重要作用。

近年来，又将涉及众多患者的高血压、糖尿病等门诊慢特病纳入医保报销。

下一步要深化医改，增强职工基本医保互助共济保障功能，将更多门诊费用纳入医保报销，进一步减轻患者负担。

会议确定，逐步将部分对健康损害大、费用负担重的门诊慢特病和多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付。

政策范围内支付比例从50%起步，适当向退休人员倾斜，今后随基金承受能力增强逐步提高保障水平。

国家医保局的数据显示，截至2020年底，参加职工基本医疗保险人数34423万人，比上年同期增加1498万人，增幅4.6%。

在参加职工基本医疗保险人数中，在职职工25398万人，退休职工9025万人。

此前，基本医保制度是以保住院为重心，2019年职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达到80%以上，但是门诊保障比较薄弱，大部分门诊费用主要通过个人账户来支付。

但个人账户的钱比较少，有些常见病费用很高，单靠个人账户无法支付。

因此，将更多门诊费用纳入医保报销，有助于减轻参保人员的就医负担。

单位缴费不再计入个人账户

会议确定，改进个人账户计入办法。在职职工个人缴费仍计入本人个人账户，单位缴费全部计入统筹基金。

退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施此项改革当年基本养老金平均水平的2%左右。

　　改革前，医保个人缴费的全部和单位缴费的30%计入个人账户。而改革后，对于在职职工来说，单位缴费部分全部计入统筹基金，不再划入个人账户，个人账户只有个人缴费划入了。

医保支付政策指什么

在社保中除了养老保险，最多被人使用的保险是医疗保险，它是为了保障劳动者因疾病而造成的经济损失而建立的一种社会保障制度，在医疗社会保险中，公司为员工缴纳的部分会被纳入国家医疗统筹基金，而由个人每个月缴纳的费用会在次月打到我们的医保卡中，在日常生活中，可以用于买药。那么，医保基金支付是什么呢？

医保基金支出是指按照国家政策规定的政策规定的开支范围以及开支标准，从社会统筹基金支付中和个人账户基金中给已交医疗保险的劳动者和退休人员的医疗保险待遇支出，包括了住院医疗费用、门急诊医疗费用、个人账户基金和其他支出。

比如说某人因病住院，治疗费用一共花费了10万元，如果医保综合报销比例为60%，那么其中6万元由医保基金支付，而个人只需要承担4万元即可。当然，要想享受医保报销待遇，还必须符合一定的条件，并且报销额度还有上下限。

什么是医保支付方式

2017年11月4日，《中国医疗保险》杂志社成功举办第5期医改北京论坛，就现阶段医保经办中最关心的热点“按病种付费：DRGs与点数法”进行了深度交流，为政策的落实与工作推进及时地送出了“良方”。

中山大学医药经济研究所研究员陶立波作为参会嘉宾，会后有感而发，认为我国医保支付方式改革已经走向理性与平衡。

一、支付方式改革的意义

众所周知，医改是一项复杂和艰难的社会工程。这不仅在我国是如此，即使是在欧美发达国家，开展医疗体制改革也是难上加难，例如美国目前就正围绕前任总统奥巴马所遗留的医改法案而展开激烈的政治博弈，火星四射。

经过多年的探索，中国医改的管理者和研究者们逐渐认识到：在纷繁复杂的医改头绪中，医疗服务的购买方和提供方之间的结算方式（即支付方式），是解开症结、推进医改的关键环节之一。这是因为，支付方式直接关系到购买方（医保）和提供方（医疗）的切身利益：医保希望能保证基金安全且提高资金使用效率，医疗机构则希望获得足够的补偿以提高服务能力和促进积极性。因此，支付方式对购买方和提供方的行为取向都有着关键性的影响，是医改的重要内容。

二、按项目付费与打包支付

在我国的卫生体系中，传统上采用的支付方式是“按项目付费”，即按照医疗机构中实际发生的医疗服务内容付费，发生一项则支付一项。按项目付费的制度安排下，医疗机构获得了充分的补偿，因为每一项服务都能获得付费或报销，而医保则痛感控费乏力，因为难以对每一项医疗服务的合理性进行核查，用经济学术语说就是“交易成本过高”。过高的交易成本妨碍了医保在医疗体系中的作用发挥，使之趋于保守，从而削弱了对患者的保障能力,也阻碍了我国医保事业的发展。

为了保障基金的安全并增强医保对医疗费用的管控能力，2012年12月我国人社、财政、卫生等部委联合下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，要求两年内在全国基本医保范围内普遍实施总额预付制。也就是说，医保将医疗机构整年的费用进行打包支付。这意味着医疗机构每年的基本医保花费是有限制的，超出总额将遭受相应的处罚。总额控制政策使得医保基金的安全获得保障，医保和医院之间的界限变得清晰，双方的“交易成本”大幅度下降了。

但是，世事复杂，医保与医院之间的“交易成本”并未就此消失，而是下沉进入了患者与医院之间、医院的不同科室甚至不同医生之间。在总额控制之下，医院将控费指标层层分解入科室乃至每个医生，使得科室和医生之间产生博弈甚至矛盾，而医院受控费影响也容易出现服务数量和质量下降、甚至推诿患者的现象，导致医患矛盾激化。我国基本医保作为政府公立医保组织，显然不应该、也不乐于见到此种情况的出现。

因此，在宏观层次的总额预付和微观层次的按项目付费之间，我国医保继续探索中观层次的按病种付费机制，即对疾病的一个治疗过程进行打包支付。由于门诊治疗的不确定性，这种按病种付费主要是指对单次手术或单次住院治疗的付费。相比总额预付和按项目付费，按病种付费处于居间位置，医保和医院都分担了一部分成本（例如信息、管理、奖惩等），也减少了医患间产生矛盾的机会，是比较均衡的支付方式。2017年6月20日，国务院办公厅颁发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发〔2017〕55号）》，其中明确提出要”全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”，这体现了医改管理者对按病种付费方式的重视和期望。

不同支付方式下医保和医院的风险分担

三、按病种付费的细分

在按病种付费中，基于不同的划分和操作方式，也存在多种不同的方法。最基本的单病种付费方式，是医保对同一诊断和治疗（通常为手术）的患者向医院支付固定的费用，其支付水平通常是基于规范临床路径或者历史费用水平而计算所得。应该说，单纯的单病种付费是按病种付费方式中最基本、最简单的形式。事实上同样诊断、同样治疗手段下，不同患者和医院间依然差异甚大，费用水平也参差不齐。简单的一刀切，容易导致政策规避和抵抗，从而使得政策实施结果变形。

由此，在实践中各地纷纷采用了更为精细的按病种付费制度：1、对于不同级别和类型的医院，可以采用不同的系数进行校正，例如某些地区对3、2、1级医院就采用1：0.8：0.6的差异费率。2、对于不同严重度或复杂度的同一病种，可以采用不同的支付费率甚至付费方式，例如某些地区对较为严重复杂的患者，经审核可以不纳入单病种付费、而是采用按实际花费进行报销。3、为保证医疗费用总量不超标，某些地区对不同病种的费用进行比较，为各个病种“评分计点”，以此为权重将总费用分配到不同病种中、形成病种付费水平，即“病种分值或点数法”。4、由于上述病种分值或点数法容易产生大量的病种类别而难以操作，因此一些管理更为先进的地区引入了“诊断相关组（DRGs）”分组技术，依本地区医疗费用情况对不同病种进行DRG分组，形成更科学、更容易操作的病种付费制度。这些都是在中观层次上按病种进行付费的具体方式。

四、小结

支付方式改革是医改的关键环节之一，事关医疗服务购买方和提供方的切身利益。虽然医保与医院间的互动很复杂，但与其让数量广大的患者与医院之间进行分散的博弈、从而产生巨大的社会成本，让医保代表广大患者与医院进行协商处理，显然是更为高效的制度安排。

当然，合适的支付方式设计是极为重要的。按项目付费会使医保难以管控、从而可能导致基金使用的低效，而简单的总额预付也会使医院的管理压力倍增、从而可能将矛盾向科室、医生、患者处转移，激化社会矛盾。所以，在病种层面上增加支付管理层次，使医保和医院在更多环节上互通信息、增加互信，将能更高效的使用医保资金并为患者带来更多更好的医疗服务。

因此，将多种支付方式协调配套使用，推行总额预算管理下的以按病种付费为主的复合型付费方式，将在很大程度上减少矛盾、提高效率，从而使我国医保支付制度走向更为理性和平衡的状态。这是深化医改的需要，也是社会大众的殷切期望所在。

医保支付制度作用是什么呢

　医保统筹支付是用医保统筹基金支付基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。

用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分：一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。

　　

基本医疗保险统筹基金是用人单位缴纳的基本医疗保险费，在扣除划入个人帐户部分后剩余的资金及其利息收入即为基本医疗保险统筹基金。

设立基本医疗保险统筹基金，是为了通过一定区域范围内社会群体间的互助共济来分担疾病风险，解决职工患大病时的医疗费用，以体现社会公平的原则，有利于减轻企业的社会负担。

　　

统筹支付就是用统筹帐户资金支付参保人相关医疗费用。帐户支付，也就是用参保人的医保卡在药店或门诊的刷卡消费行为。

什么叫医保支付

单位交的五险一金是每年都交，交一定年限后可以终身享受医保待遇（具体年限看当地医保局政策）。

单位医保一般有两个账户：个人账户和统筹账户。统筹账户可以用来直接划扣可以报销得部分，个人账户里的钱可以用来去定点药店买药或者支付统筹账户不能报销那一部分。

居民医保也是每年都交，但是交一年保一年，不交费了就没有保障了。而且只有统筹账户，统筹账户不报销的，就只能自掏腰包了。

两种保险的报销比例也是有差别的。具体比例可以参考下广州的医保：

医保虽不是万能的，但没有医保却是万万不能的。

医保虽不能帮我们覆盖所有的医疗的支出，但还是强烈建议大家，如果没有工作单位的话，一定要想办法给自己或者家人买一份医保。

它在某些方面有着普通商业保险无法比拟的优势：

1.可带病投保

即便你目前生病了，再交医保，医保也可以报销。而自负盈亏的商业保险公司可是不敢轻易接受带病体投保的。

2.保证续保

医保是保证续保的，无论你是否生病，生了什么病，第二年都是可以保证续保的。

3.长期有效

职工医疗保险缴费满足一定的累计年限要求后，在退休之后可以终身继续享受医疗报销。（各地要求不同）

医保的保障有限，建议也给自己做足商业保险。

如果只有医保，生病了能报销多少钱？

拿隔壁老王举个栗子，因连续熬夜加班，饮食不规律，不幸感染急性肠胃炎。住院治疗费用6000元。他的报销之路是这样的：

1. 扣除起付线

假设老王去的中山大学第一附属医院（三甲），那么他的起付线为2000元，6000元的医疗费用有2000元不能报，还剩4000元。

2. 扣除自付部分

如果老王使用了1000元的乙类药品，报销比例为50%，那老五需要自付500元，可报销费用还剩3500元。

3. 扣除自费部分

如果老王使用了500元的丙类药品，需要完全自费，可报销费用还有3000元。

走完这一波，老王的医疗费6000元，报销了3000元，需要实际支付3000元。

这是在广州，有的地方报销比例更少，有的地方甚至都没有门诊报销。

肠胃炎可算是个小病了，如果换成骨髓移植、脑中风、恶性肿瘤这类重大疾病，需要个人支付的费用会更高。

所以还是建议大家，医保打底，商保加持

医保支付制度的意义

有医保卡住院也需要交押金，用医保卡去住院，所有费用不扣医保卡里的钱的，是用医保统筹金。医保卡门诊和住院结算的方法是不一样的，住院押金要支付现金，不可以用医保卡里的余额抵扣。用医保卡去住院，所有费用不扣医保卡里的钱的，是用医保统筹金，自己先付点押金，到出院时自己付自付部分，医保承担其余部分，你的押金扣除资费部分后，多退少补。

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