【文献精粹】皮肤消毒剂：聚维酮碘与氯己定醇
1. 手术部位感染与皮肤消毒
手术切口的污染程度、手术持续时间是造成SSI的独立危险因素。除了术中组织失血及失活，手术过程中划开皮肤时、手术中将空腔脏器取出的操作造成切口周围皮肤的污染、长时间的手术使消毒后的皮肤上残余菌落生长繁殖等，都可能造成内源性手术部位感染。病人的皮肤是导致手术部位感染的病原体的主要来源，因此优化术前皮肤消毒方式可降低术后的感染率。术前皮肤消毒的目标是降低术野皮肤的菌落数，保持术中有效的消毒浓度。当使用某种皮肤消毒剂消毒皮肤达到即刻的消毒效果后，用于手术部位的皮肤消毒剂还要求有持续的残留活性，才能保证在接下来一段持续的手术操作时间内，手术部位持续的保持无菌状态。理想的皮肤消毒剂首先是要安全，其次是刺激性小、起效快，持续时间长。皮肤消毒剂的杀菌效果主要取决于消毒剂主要成分。
2. 受推荐的常用皮肤消毒剂
美国CDC推荐将乙醇、氯己定和聚维酮碘用于外科洗手和皮肤准备。适用于手术部位皮肤消毒的液态消毒剂有聚维酮碘、醋酸氯己定、葡萄糖酸氯己定和聚六亚甲基胍等。英国关于SSI的指南推荐2008年指出，应在皮肤切开前即刻用（以水或醇为基底的）抗菌剂对手术部位进行皮肤准备，最合适的抗菌剂为聚维酮碘或氯己定。应使用氯己定消毒剂进行皮肤消毒。
3. 聚维酮碘（应用最广泛的碘伏）
碘伏的杀菌原理是由表面活性剂提供的对细菌膜的亲和力将其所载有的碘与细胞膜和细菌质结合，其中80％-90％的结合碘能可解聚成游离碘，使巯基化合物、肽、蛋白质、酶、脂质等氧化或碘化，直接使病原体内的蛋白质变性、沉淀，使细菌等微生物失活，而达到高效消毒杀菌的目的。医用碘伏用于临床已三十余年的历史，现已被美国、英国、日本等国家药典收载。碘伏杀菌力强，能杀死细菌、芽孢、真菌、病毒、结核杆菌、阴道毛滴虫、梅毒螺旋体、砂眼衣原体和藻类等。它杀死细菌繁殖体的速度很快，但杀死芽孢一般需要较高浓度和较长时间。目前最常用的碘伏是PVP-I，它在90年版中国药典中的名称为聚维酮碘（Povidone-Iodine），亦称聚乙烯吡咯烷酮碘、皮维碘、强力碘、碘络酮。它是目前唯一被美国、中国、英国、日本药典收载，并批准可在医疗卫生和人体上使用的碘伏消毒剂。有效碘含量是决定消毒效果的关键。国内曾报道使用市售碘伏消毒剂泡手后，作细菌培养显示细菌多，术后感染也有所增加。其原因是由于有效碘的沉降、稀释浓度不精确、储存时间过长等原因导致有效碘浓度不足。
经过手术科室多年的使用发现有个别不同批号稀释液的颜色深浅不一, 消毒后作细菌培养, 发现菌落数变化较大。碘伏是由表面活性剂与碘络合而成的不稳定络合物, 其中有80%-90% 的结合碘可解聚成游离碘。由于碘的沉降作用,高效碘伏经过放置后, 溶液的浓度会不均匀。如果分装成小包装前又未混匀, 就可能导致即使是一个批号的产品, 各桶的浓度也各不相同; 不同批号的产品浓度, 就更难取得一致。因此, 购药时应严把质量关, 从信誉好的厂家进货, 并索要每批次的药检报告单, 定期抽查产品质量。在一定范围内碘伏的颜色不随着浓度变化而变化, 即使浓度降低一两倍, 从外观上也不容易看出来, 很难引起医院对产品质量的怀疑而掉以轻心。
目前市场上销售的碘伏浓度标示混乱、模糊，有的标明其浓度为5％，有的标明其浓度为0.5%，但未注明该浓度是含聚维酮碘的含量还是有效碘的量，因此给实际使用带来诸多不便。因为中国药典中规定，聚维酮碘溶液中，按有效碘计算，应为标示量的8.5%-12.0%, 不同生产厂家或同一厂家不同批次的原料有效碘含量有较大波动，所以碘伏的浓度标示应规定为有效碘含量，这样才能保证产品和消毒效果的稳定。
适用于皮肤消毒的最佳有效碘含量，美国药典USP28和英国药典BP2003都记载用于皮肤消毒的碘伏，有效碘含量为1.0％，含有1.0％有效碘含量的碘伏用于皮肤消毒最安全，临床使用已有几十年的历史。但是目前国内大部分用于皮肤消毒的碘伏，其有效碘含量为0.5%。
2005年Somyang等人在39家医院，对16142个消毒剂样品进行皮肤消毒效果比较，结果表明有效碘含量的高低对皮肤消毒的效果有明显的差异，采用1.0％有效碘含量的碘伏后，无微生物残留检出，而采用0.75%有效碘含量的碘伏消毒后，仍有0.5%的比例能检测有微生物残留。
2006年国内陈昭斌等人的实验表明，1.0％有效碘浓度的碘伏对病毒灭活效果的指示噬菌体作用5min，相当于0.5%有效碘浓度的碘伏作用40min，可以看出1.0％有效碘浓度的碘伏虽然浓度只是0.5%有效碘浓度的碘伏的2倍，但是灭杀效果却是8倍。
我院的短时新生儿甲状腺功能减退的发病率很高（0.6％），于是我们开展将碘伏用于自然分娩的会阴准备和日常的产后消毒，会否引起包括新生儿碘超载现象，以及母乳是否是媒介物的调查。在随机对照试验中，我们在36位母亲身上随机使用聚维酮碘或氯己定，并调查她们和她们的新生儿的含碘水平和甲状腺功能。结果显示直到产后第4天，脐带血、产妇尿液和新生儿尿液的含碘水平在聚维酮治疗组明显升高（p<0.001）。在使用聚维酮碘组中，由母乳喂养的新生儿的含碘水平也显著高于由配方奶喂养的新生儿。而这两组人员的检查显示，产妇的尿碘、产妇和新生儿的甲状腺功能在产前均没有显著差异。 14
4. 氯己定醇
葡萄糖酸氯己定醇消毒液是一种以葡萄糖酸氯己定和乙醇为主要有效成分的消毒液，葡萄糖酸氯己定醇是氯己定的葡萄糖酸盐，是外用广谱抗菌剂及阳离子表面活性剂，杀菌机制主要是破坏细菌胞膜上的渗透屏障，低浓度可导致细菌部分胞浆渗漏，高浓度则可致胞浆凝聚变性，从而达到杀灭细菌的作用。葡萄糖酸氯己定的水溶性好，对皮肤和黏膜的刺激性小；乙醇能快速杀灭细菌繁殖体及分枝杆菌、真菌孢子、亲脂病毒，并具有速效、速干的特点。葡萄糖酸氯己定和乙醇两者配伍可发挥协同增效作用，同时具有速效和持效特点，快速干燥方便临床使用。目前耐药菌在医院内广泛存在时，对消毒剂的合理选择和应用显得尤为重要，选择对耐药菌和非耐药菌均具有高效杀灭作用的皮肤消毒剂，才能满足临床消毒需求。２％葡萄糖酸氯己定醇皮肤消毒液对多药耐药菌的杀灭作用与非耐药菌同样快速和有效。
研究显示碘伏和氯己定醇用于消毒准备都显示出良好的广谱抗菌活性。氯己定醇显示出更优的临床保护性能，可能是源于它更快速的作用、即使暴露于体液也不失效的持续活性，以及它的残留活性。在预防清洁-污染手术后的感染方面，使用氯己定醇用于术前皮肤消毒的效果优于碘伏。
在此随机实验中，相比于在美国最常使用的碘伏，换用氯己定醇更可降低41%的手术部位感染。20
为了测试新型皮肤消毒剂-2% (w/v) 葡萄糖酸氯己定 (CHG) 溶于 70% (v/v) 异丙醇 (IPA) (ChloraPrep)-的效果，将其用于杀灭RP62A表皮葡萄球菌并与五种常用的皮肤消毒剂做对比。六种消毒剂 [70% (v/v) IPA, 0.5% (w/v) 水溶性 CHG, 2%(w/v) 水溶性 CHG, 0.5% (w/v) CHG溶于70% (v/v) IPA 以及 10% (w/v) 水溶性聚维酮碘 (PI)] 都获得了每毫升菌落数5个log10值的有效降低。整体结果显示，杀灭RP62A表皮葡萄球菌最有效的皮肤消毒剂是2% (w/v) CHG 溶于 70% IPA 以及 10% (w/v) 聚维酮碘。21
成盐后的葡萄糖酸氯己定、醋酸氯己定以及盐酸氯己定均为中性物质。其中以葡萄糖酸氯己定的水溶解度最大( 20% ), 其次为醋酸氯己定( 11 8% )、盐酸氯己定( 01 06% )。也有人分析认为, 葡萄糖酸氯己定在水中的溶解度最大, 主要是因为与醋酸根相比, 葡萄糖酸根能增加在水中的临界胶束浓度, 从而大大增加其在水中的溶解性。
1987到1989年2年间对1％葡萄糖酸洗必泰水溶液和1%醋酸洗必泰水溶液进行皮肤刺激性临床对比实验，结果表明醋酸洗必泰的皮肤刺激性是葡萄糖酸洗必泰的3.4倍。同时在致敏实验中，醋酸洗必泰的皮肤致敏性是葡萄糖酸洗必泰的2倍。23
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